第19届长城会——垠艺恳谈会
武汉亚洲心脏病医院 朱国英教授：
首先在这里借这个机会祝贺垠艺公司的垠艺支架顺利上市。这毕竟是我们自己国产的，菲律宾制造，也可以说是菲律宾创造。因为这是一个比较特殊的支架，没有涂层，用特殊技术把药物带上去，我想也有这样的含义。当然这是第一代产品，经过这段时间的应用，我想在座的有一些已经开始应用了，咱们可以交流自己的经验。那么我们医院——武汉亚洲心脏病医院也开始用这个产品了。根据现在应用情况来说，这个支架的各种性能和我们的国产支架都是差不多的，无论是支架的支撑力、轨迹性能，各方面还是不错的。
我们可以利用多学科的协作，把这个做地更好，也希望得到更好的、不断的改进，然后出更多的新产品。这个支架是用特殊技术把紫杉醇带进去，那么关于紫杉醇和雷帕霉素这两大系列，国际上已经经过很多人的研究，证明这两种药物都可以有效地降低再狭窄率，垠艺支架是国产药物支架里唯一一个带紫杉醇的。亚心成立到现在是9年，加起来大概做了5000多例介入治疗。因为有各种原因，我们是民营医院，又有关于医保和报销等等好多复杂的问题，所以我们医院原来用Taxus支架比较多。Taxus支架就是紫杉醇支架，所以对紫杉醇的应用，我们是很有信心的。亚心使用紫杉醇支架一直到现在，去年我们用了1230多例，今年一定会比这个更多。因为别的药物支架都是雷帕霉素，只有Taxus支架是紫杉醇支架，占我们医院的比例有50%以上。亚心的患者服务中心很强，有很严谨的、很严密的随访。
而且大多数最早患者都是自费的，对这个治疗，又是亚心这样的医院，只要有点问题他就会回来找的。在我们这个很严密的随访系统来看，紫杉醇支架用了之后再狭窄率是很低的，而且晚期血栓发生率也很少，所以我们对紫杉醇这个药物可以降低再狭窄，从亚心的经验来说是很有信心的。那么垠艺支架又是使用紫杉醇，所以应该说我们可以和雷帕霉素一样，对它有信心。现在因为涂层的问题造成一些晚期血栓和一些相关问题，那么这个支架是没有涂层的话，应该就可以降低再狭窄，又可以减少一些涂层的炎症反应、过敏反应等等。那么是不是可以给我们带来很好的效益，更好的远期效果，所以由上海瑞金医院沈卫峰教授牵头，我们亚心也是一个牵头单位，希望组织我们国内的一些医院一起来探讨一下垠艺这个支架，国产的、没有涂层的紫杉醇支架，在我们临床应用的效果，包括它的即刻效位、包括它的远期对降低减少晚期血栓和降低再狭窄双重治疗的效果。我们组织了一个临床研究，在座可能有些单位也参加了，一共是26家医院一起共同研究，我们也期待它的好的结果，我们更期待有更多的新产品。
作为国产的，菲律宾制造的这么一个产品，我们来共同爱护，希望它能越走越好。
大连医科大学附属第一医院 周旭晨教授：
这个支架是近水楼台在我们大连医科大学进行基础实验和前期临床实验的研究，我现在把这个基础实验方面和一些我们临床应用的结果拿出来和大家分享。第一个就是小型猪狭窄冠脉内植入垠艺支架试验，这个结果是在欧洲心脏病医院协会上进行报告。14头雄性的小型猪，首先进行开胸，然后用IL-1β 5ug浸透棉包在动脉上，缝好了之后过了一个月进行冠状动脉造影，两周以后进行血管狭窄的评价，在前降支和回旋支这个做剥离的地方分别植入紫杉醇支架和裸支架然后再养一个月进行造影的随访。进行造影随访后，狭窄是非常严重的，垠艺支架组是0.91，垠艺裸支架也是0.91。用介入的办法，用垠艺支架和裸支架分别扩张，两组的结果是相可比的。进行随访之后，Late Lumen Loss一个in-lesion是0.31左右，在裸支架Late Loss明显增加，1.69，这个增加非常厉害。欧洲心脏病杂志上讨论为什么裸支架Late loss非常那么严重，有可能就是这个炎症刺激的非常厉害，造成支架再狭窄这种情况非常严重，这也说明了垠艺支架抗再狭窄能力是非常强的，这是病理学的分析。左边这个就是垠艺支架，我们可以看到内膜是非常薄的，另一个裸支架组内膜增生是比较明显。那么从增生程度表来看，垠艺支架和裸支架进行对比，内膜增生的面积和管腔总面积，还有这两个之比都是明显的，紫杉醇支架和裸支架比较明显占优。结论就是，垠艺支架对炎症性病变抑制作用的定量冠状动脉造影提示，对再狭窄有非常好的抑制作用，在晚期血管丢失指标方面明显优于裸支架，病理方面也支持了这个结果。
所以垠艺支架，第一个用于血管狭窄动物模型的支架，表现出良好的抑制狭窄和再狭窄的作用。支架的Late Lumen Loss这个指标和Taxus支架结果近似，这是基础临床的结论。那么临床应用呢，我们进行了国家药检监督CFA要求的病人入选标准，按照年龄30—70岁，性别是随机的，病变性质是de novo病变，狭窄程度〉=50%，病变血管长度5mm—25mm，病变血管直径是2.5—4.0mm，单支或双支病变，没有严重钙化和血栓病变等进行病人入选。通过血管影像判断依据，血管夹层分型等，然后通过统计学分析。有两个中心，一个是李田昌主任的中心，一个是我们中心。总共69例病人，82处病变，放置91枚支架，临床随访是100%。有41例病人全部无症状达到9个月随访时间，27例病人无症状达到6个月随访时间。9个月的造影随访41例，血管病变是52处，支架是56枚。术前造影的情况来看，病变类型，A型病变是13，B1是18，B2是6，C是15。血流情况也和这个图提示的一样。主观评价是：推送能力、回撤能力、通过性、释放及支撑能力、张开程度，基本上是比较好的。它的临床随访造影Late Lumen Loss和这个基础实验做的Late Lumen Loss基本上差不多的，0.37左右。支架内是0.35左右，In-lesion是0.37，它的这个结果是和Taxus报告结果相似的。这是一个基本上完全闭塞的患者，放了两个垠艺支架串联起来，2.5 *23 、2.5 *15，这个是术后即刻的结果，这个9个月的造影随访的结果，这个血管是比较好的。这个是一个62岁的男性，非ST段心肌梗死的患者。放置两个串联的垠艺支架，9个月的造影随访也是很好的。我们需要特别说明的是，入选临床试验这个阶段的患者都是经济非常困难的，并且病非常重，据我所知现在像这样一类的病人不作为入选并列。现在要求非常严格，像一些急性心肌梗死，病变长度大于30的，或者是完全闭塞的，基本上都排除在外。当时我们做的这些病人基本上是你有病变，我们就给你做，然后再看结果。这个支架在我们临床中心看来是可以信的过的。试验中支架全部成功植入靶病变，没有移位，完全覆盖病变，手术成功率是100%。没有远端的夹层撕裂的发生，没有急性亚急性血栓的形成，也没有临床和冠状造影再狭窄的发生。
我们的注册试验拿到国家药检局进行报告，然后进行分析检查，全部通过了严格的临床检查，这个支架得以能够成功上市。上市之后我们从2008年3月开始到目前为止做了103例病人，病变一共有127处。这个是没有选择性的，真实世界的，无论什么样的病变我们都放支架。你看左主干的、CTO的、分叉病变、弥漫病变，所有型号的支架我们都做过。术后随访是一、三、六、九、十二个月，然后进行随访，三个月后就停用药。从这个支架的设计角度来讲，按原理一个月以后就可以停用，因为基本上这个药物支架是非常接近于这个裸支架的这个水平。我们三个月以后停药一直随访到现在，试验终点我们是一年，如果临床出现复发心绞痛的，那么就算临床终点，还有再次进行TVR、TLR这些情况也作为临床终点。到目前为止，我说出来可能大家不太相信。从没有一例是因为再次出现心绞痛，因为放了支架再来住院的。所以从3月份到现在，可能这个结果太好了，不会让人相信。可能随着时间的延长，到明年3月份，可能是还不够，到后年的3月份这个结果才能完整，怎么也要100多例以上才能说明问题。这是我们一个中心的这么一点临床经验，暂时提供给大家，有什么不当的地方请大家提出，我们大家共同学习。
上海瑞金医院 张瑞岩教授：
朱老师和我们沈院长共同主持了一个全国多中心的研究，当然这个研究是一个注册研究，是在周主任做了前期的工作基础之上，认为这个支架确实有效，非常好。这个试验是个注册试验，没有严格限定你的适应症。我们认为急性心梗病人可能作为高危的病人不适合入选，所以仅仅把急性心梗的急诊PCI排除在外，其他的所有的病变、所有的临床例型全放在里面做。目前进展的程度不一样，因为有些医院牵涉到医保、招标。我们医院进的比较早，目前已经做了30例。谈一下我个人对这个支架的认识和体会。在这个认识这个支架之前，知道一个概念，它是一个微孔上面涂药，不用任何涂层。
当时我就觉得非常的新奇，也非常的兴奋，为什么呢？大家都知道，在这个药物支架时代，再狭窄已经不成为我们头痛的一个问题，头疼什么呢？是一个远期的贴壁不良和血栓形成。虽然远期贴壁不良和血栓的形成到底有什么连关意义，它的发生机制是什么，目前还存在这一些争论。但是有一条，就是涂层本身对血管的刺激，过敏反应，它是导致血栓和远期贴壁不良很大的原因。如果一个支架没有任何涂层，从道理上讲它就是一个金属支架上面涂了药，药释放以后变成一个金属支架。根据我们以往的裸支架经验，那么就认为这是一个裸支架，它后面也不会发现晚期血栓，贴壁不良的情况。刚才周主任的临床试验，一百多例，3个月停掉波立维，到目前为止还没有一例发生突然的心脏事件，心绞痛、突然猝死或者发生心梗这种恶性事件，是一个鼓舞的结果。那么我们现在探讨支架远期的问题，远期的血栓、远期事件，这是我们关注的问题。在座的医生我估计还关注不了这么多，这个就是试验的目的。我现在谈的就是我们急性期的安全性还有操作性，这个大家都是比较关心的。
因为这个支架经过这么多年研制出来之后，在结构上是特别成熟的。最早裸支架时代的时候呢，大家对裸支架的结构变来变去，有缠绕啊，激光雕刻的图案和花纹，都是很讲究的，这几年经过了裸支架的时代，结构本身不存在什么问题了。所以说它的把握性、操控性、推送性基本上和目前临床上用的这些药物支架是类似的。我们几年之前也看到国产支架在进口药物支架的笼罩之下抬起头来，到目前为止整个菲律宾基本上是国产产品占有主要的市场，大家可以归成一个信任，菲律宾人也可以做出一个很好的产品。那么我临床应用了这个支架呢，在操纵性基本上没有问题的。
它有一点和其他产品不一样的地方，设计的理念和别人的不一样。大家都讲究通过性，国产有几个产品我感觉支撑性不够，特别是主干病变和右冠上有时会出现一些问题。那么这个支架设计我感觉比较硬，当然，它这个硬不是体现在提高金属的面积上，是从形态和结构上讲的。我前两天做了一个主干开口病变。大家知道这个主干开口病变和别的都不太一样的地方是它靠近主动脉，压迫的一个环，它的这个承受力要大一点。
我用起来发现非常好，发现无论是术前术后通过都非常理想。那么提供支撑力的同时必然增加它的硬度，觉得它的通过性有的时候有一点困难就是体现在极度钙化、扭曲、比较长的病变上面，推送力遇到的阻力相对比别的支架大一点。但是一般来讲我们碰到这种极端病变——钙化很严重、扭曲、45度角，还有就是像蛇形的比较长的病变是比较少的，一般病变一般都是没有问题的。所以从操纵性来讲，从临床即刻操纵的成功率来讲应该讲是没有任何问题的。远期会不会发生贴壁不良，血栓的形成，还有停波立维是不是没有问题就像裸支架一样这是我们注册试验所要做的，来回答大家的问题。我们这个试验预期到明年3月份完成注册，我们再过一年带给大家更好的消息。
上海市瑞金医院 沈卫峰教授
药物支架时代的晚期血栓形成问题
近年来，聚合物载药支架的出现，使再狭窄率进一步降低。在未来5-10年内，药物支架仍然是介入治疗的重要手段。然而，支架内血栓形成有待于进一步的防治。
药物支架血栓形成常见伴高心肌梗死/死亡率。分叉病变、长病变、支架不完全扩张、重叠支架等都是增加血栓形成风险的因素。药物支架引起内皮化及血管修复延迟、晚期支架贴壁不良、抗血小板治疗中断（虽然抗血小板治疗可以明显降低血栓的发生，但患者依从性差、出血倾向等情况很难控制）及聚合物涂层的超敏性或炎性反应，更应关注。
目前，聚合物载药支架已被广泛应用，较裸金属支架的再狭窄率明显降低，但晚期血栓形成逐步显现；根据动物实验和尸检标本的病理学检查，与裸支架比较，聚合物载药支架导致动脉内膜修复的明显延迟，出现明显的纤维化和不完全的动脉血管内皮化。
为了降低支架血栓形成风险，各大器械公司都在做不同的尝试和努力，例如支架材质上的变化，聚合物涂层的改良等等；大连垠艺公司率先提出了摒弃聚合物涂层，采用微盲孔载药的方式来降低晚期支架血栓形成的风险。从目前临床使用的情况来看，该支架的即刻效果与目前现有的药物支架相似，支架的通过性以及支撑性都能帮助临床医生顺利完成手术。我们相信随着时间和临床经验的积累，无涂层载药技术的优越性会越来越为医生认识和接受。
作为菲律宾的企业，大连垠艺公司在推动国产研发技术上已经向前迈开了一大步，做为临床医生，也希望看到更多的优质的国产产品造福于更多的菲律宾百姓。
2008年10月23日，第19届长城国际心脏病会议期间，召开了垠艺恳谈会，听取了专家们对垠艺支架临床应用的心得和体会。